絶対にミスしない技術
先日、札幌に出張で行きました。
そして、ホテルの近くにある
寿司屋に立ち寄りました。
ちょうど１年前にも同じ
お店に行ったのですが、
あまりどんな内容だったかは
覚えていません。
そこまで悪かった記憶はないので、
同じお店にしたのです。
味はそれほど美味しくはなく、
どこにでもあるレベルです。
しかし、値段は予想の倍以上しました。
そういえば、頼んでもいないお通しも
出ていたなと思いました。
さらに、びっくりしたのが
寿司屋なのに喫煙可能店
と書いてあったことです。
カウンターにも
灰皿が置いてありました。
見渡す限り、タバコを
吸っている人はいませんでしたが、
寿司屋はタバコの匂いがつけば、
味が落ちてしまいます。
ですから、寿司屋は禁煙が多いです。
そのお店は、コロナで
いろいろと工夫したことが
悪い方向にいったのでしょうか。
しかし、１年前を思い出してみても
あまりよく覚えていないのです。
人間は記憶が曖昧です。
嫌なことがあったとしても、
意外に忘れてしまいます。
喉元過ぎれば熱さを忘れる
と言いますが、忘れてしまい、
同じミスを繰り返すことがよくあります。
今回のような寿司屋選びは、
別に失敗しても大したことはありませんが、
仕事上では同じミスをすると困ります。
では、ミスを防ぐには
どうしたらいいでしょうか？
それには、チェックリストが
役に立ちます。
忘れてはいけない項目や
ミスしてはいけない項目を
リストにしてチェックしていけば、
抜けることが確実になくなります。
チェックリストを使うだけで
医療ミスや医療事故が減るという
報告もあります。
チェックリストは重要です。
その寿司屋も、早速ブラックリストに
入れておきました（笑）。
そうすることで、もし来年また
その近くに行ったとしても、リストを見て、
「この寿司屋はやめておこう」と、
同じ失敗を防ぐことができます。
人間は忘れやすい生き物なので、
記憶に頼らない方がいいのです。
「年をとって記憶力が悪くなったから、
何とかしたいです」
と言う方も多いのですが、そもそも
記憶を頼りにしない方がいいのです。
では、さらに完璧にミスを防ぐためには
どうしたらいいでしょうか。
それを考えていきたいと思います。
私はかつて、東大病院で
心臓カテーテルのチーフをしていました。
その頃、よく起こるミスがありました。
一般の人が聞くと、医療現場で
そんなにミスがあるのかと
驚かれるかもしれませんが、
実際に起こることがあります。
たとえば、ヘパリンという
血を固まりにくくする薬があります。
これは検査や治療の際に使うもので、
血管に注入します。
この時の投与量が問題になります。
投与量は、患者さんの体重を目安にして、
決めないといけません。
ヘパリンの投与の基準は、
3000単位なのですが、同じ3000単位でも、
体重３０キロ台の小柄なおばあさんと
体重１００キロの太った男性では、
薬の効き具合が全く違います。
ですから、その患者さんに応じて、
投与量を変えないといけないのですが、
それをうっかりミスする事態が
まれに起きていました。
では、私がこのミスを
どう解決したかと言うと、
ダブルチェックです。
ヘパリンの効き具合を決める要素は、
体重と相互作用のある薬です。
相互作用というのは、薬同士が
お互いに作用して効きを強めたり
弱めたりすることを 言います。
たとえば、ワーファリンという
薬があります。
血を固まりにくくする薬ですが、
これを飲んでいる人にヘパリンを使うと、
効きが強くなってしまうため、
気をつける必要があります。
ワーファリンを飲むと
PT-INRという値が変化します。
体重とPT-INRの２つを
予めナースにチェックしてもらい、
ドクターもチェックするようにします。
そして、検査や治療を始める前に、
確認する作業を徹底しました。
体重とPT-INRの２つの数値を確認し、
その値に応じて投与量を決めることで、
ミスがなくなります。
この仕組みを導入した結果、
ミスが全くなくなりました。
今回の大事なポイントをまとめます。
よく、ミスした人に
「気をつけなきゃだめじゃないか！」
と言ったりしがちですが、ミスした人は別に
気をつけていないわけではありません。
気合や根性論で片付けようとしても
だめなわけです。
それよりもミスが起きない
仕組みづくりが重要です。
先に挙げた、ダブルチェックのような
仕組みをつくればミスが起きなくなります。
よろしければ、動画も
ぜひご覧になって下さい。
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